uviesť názov)  Adresa sídla:  ...........................(ulica, číslo),  .................................. (obec a PSČ)

Vyplnené tlačivo zostáva uložené v OPK

SÚHLAS  DOTKNUTEJ OSOBY

[FIRST_NAME]    [LAST_NAME]:   [DATUM_NAR]

( Meno a priezvisko, dátum narodenia, trvalé bydlisko dotknutej osoby)